Article rédigé par Clément BOUDOT - Kinésithérapeute du sport
Introduction
Les avulsions complètes du tendon des ischio-jambiers proximal à partir de la tubérosité ischiatique, bien que peu fréquente, constituent le type de lésion musculaire la plus grave dans le domaine de la médecine sportive.
C'est à Ishikawa que l'on doit la première description de l'avulsion proximale des ischio-jambiers en 1988. Il a rapporté deux cas dans la population jeune qui ont été traités par chirurgie. Il a suturé les trois tendons des ischio-jambiers à la tubérosité ischiatique à travers des trous de forage.
Ces lésions graves sont souvent associées à un retard de diagnostic, voire à un diagnostic erroné, malgré des signes cliniques évidents. La littérature publiée favorise la réparation chirurgicale, même si les études représentent des niveaux de preuve peu élevés. Le traitement non chirurgical reste une option viable pour les patients peu sollicités physiquement.
Anatomie
Le groupe musculaire des ischio-jambiers (IJs) occupe l'arrière de la cuisse et se compose de trois muscles : le semi-membraneux (SM), le semi-tendineux (ST) et le biceps fémoral (BF). Les ischio-jambiers jouent principalement un rôle de fléchisseur du genou et d'extenseur de la hanche (SM, ST et chef long du BF).
Ils prennent naissance sur la tubérosité ischiatique. Le site d'insertion a deux composantes principales, l'une pour le SM, qui est profond, curviligne et légèrement positionné latéralement. La deuxième composante comprend le ST et le chef long du BF, qui forment un tendon conjoint qui s'attache médialement, superficiellement et légèrement au-dessus du SM. La tête courte du BF n'est pas affectée dans les avulsions des ischio-jambiers, car elle est anatomiquement distincte et ne traverse que l'articulation du genou.
Les ST, SM et le chef long du BF sont innervés par la division tibiale du nerf sciatique. Le chef court du BF est innervé par la division fibulaire du nerf sciatique.
Anatomiquement, la relation entre les ischio-jambiers et le nerf sciatique est très importante. Environ 1,2 ±0,2 cm séparent le nerf sciatique de l'origine des ischio-jambiers au niveau de la tubérosité ischiatique.
Étiologie
La littérature indique que ces lésions sont les plus fréquentes dans les activités nécessitant une accélération rapide, telles que la course, la haie, le ski nautique, le saut et les sports de coups de pied avec une hyperflexion forcée de la hanche et une extension ipsilatérale du genou. Avec le vieillissement, la susceptibilité aux blessures augmente. Par conséquent, les avulsions des ischio-jambiers peuvent simplement survenir à la suite d'une chute sur une surface glissante au cours des activités de la vie quotidienne.
Chez les personnes très actives, les lésions des IJs peuvent entraîner un handicap important, une absence prolongée de la compétition et une longue période de rééducation.
Épidémiologie
Les avulsions proximales des IJs représenteraient environ 12 % (21/179) de toutes les lésions des ischio-jambiers dans une population d'athlètes. Cependant, seulement 8 % (14/179) étaient des lésions complètes, les autres étant des déchirures partielles et des avulsions de l'apophyse ischiatique chez des patients immatures sur le plan squelettique. Plus important encore, comparée à l'une des blessures les plus courantes, à savoir la déchirure des ischio-jambiers, l’avulsion proximale des IJs serait considérée comme une blessure rare dans l'ensemble.
Diagnostic et évaluation
Au moment précis de la blessure, les patients ressentent ou entendent souvent un "pop", une déchirure et éprouvent une douleur intense dans la partie postérieure de la cuisse ou la partie inférieure de la fesse. Cette douleur peut être associée ou non à des symptômes liés au nerf sciatique, c'est-à-dire des engourdissements et des picotements.
À l'examen physique, le patient présente une démarche altérée, évitant la flexion simultanée de la hanche et l'extension du genou ; la position dite "du coureur de haies", en raison de la douleur qu'elle génère. L'ecchymose est présente après un ou deux jours. Dans le cas d'une rupture complète, une dépression peut être ressentie dans la partie postérieure proximale de la cuisse, juste en dessous de la tubérosité ischiatique. Cependant, en raison de la réaction locale à la lésion et de la sensibilité importante, la palpation profonde est souvent compromise, ce qui empêche l'identification de l'anomalie. Une évaluation valable de la force n'est pas possible en raison de la douleur générée lorsque le patient active ses ischio-jambiers contre une résistance. L'examen physique révèle souvent que lorsqu'on demande au patient de fléchir son genou en position couchée, il utilise son gastrocnémien pour compenser la perte de fonction des ischio-jambiers.
L'IRM est considérée comme l'examen de référence pour les lésions d'avulsion des ischio-jambiers. L'IRM permet de différencier les avulsions partielles ou complètes, les lésions aiguës ou chroniques, et d'identifier le nombre de tendons impliqués, la rétraction des tendons ainsi que la qualité musculaire en termes d'infiltration graisseuse et d'atrophie. L'IRM permet également de connaître la localisation exacte du nerf sciatique, de savoir si le nerf est d'aspect normal ou s'il présente une déviation due à l'effet de masse de l'hématome.
La classification la plus utilisée pour les avulsions des IJs est celle établie par Wood et coll. Il a décrit cinq types d'avulsions en fonction de la localisation anatomique de la lésion, du degré d'avulsion (incomplète ou complète), du degré de rétraction musculaire (si l'avulsion est complète) et de la présence ou de l'absence d'une attache du nerf sciatique. Les auteurs suggèrent une approche empirique de la classification temporelle : aiguë <6 semaines,subaiguë jusqu'à 12 semaines et chronique >12 semaines.
Classification de Wood des avulsions proximales des ischio-jambiers :
Type 1 : avulsions osseuses, qui représentent typiquement des lésions apophysaires chez des patients immatures sur le plan squelettique.
Type 2 : avulsions à la jonction musculo-tendineuse.
Type 3 : avulsions tendineuses incomplètes à partir de l'os.
Type 4 : avulsions tendineuses complètes avec rétraction minime ou inexistante des extrémités du tendon.
Type 5 : avulsions tendineuses complètes à partir de l'os avec rétraction des extrémités du tendon.
Type 5a : non-associé à une atteinte du nerf sciatique.
Type 5b : associé à des signes du nerf sciatique.
Facteurs de risques
Aucun facteur de risque clair n’est décrit dans la littérature. Cependant la littérature nous indique quand même que ces lésions sont plus fréquentes dans les activités nécessitant une accélération rapide, telles que la course, la course de haies, le ski nautique, le saut et les coups de pied, avec une hyperflexion forcée de la hanche et une extension ipsilatérale du genou.
Traitement et prévention
La chirurgie est typiquement indiquée chez les personnes actives atteintes d’avulsion proximale des IJs lorsqu'il y a deux ou trois tendons impliqués avec plus de 2 cm de rétraction (type 5 de Wood) ou en cas d'échec d'un traitement conservateur après 3-6 mois.
Le traitement conservateur conventionnel consiste à l’application de glace, une modification de l'activité, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des exercices de renforcement excentrique. Les traitements supplémentaires tels que la thérapie par ondes de choc, les injections de corticostéroïdes et de plasma riche en plaquettes n'ont pas leur place dans le traitement des avulsions des IJs aiguës.
La prise en charge non opératoire est considérée comme l'option privilégiée pour les avulsions partielles, les déchirures impliquant un ou deux tendons seulement, chez les personnes sédentaires, les patients présentant des comorbidités médicales ou ceux qui ne sont pas en mesure d'adhérer à la rééducation postopératoire. Un renforcement poussé pour optimiser la fonction est recommandé.
Le traitement chirurgical quant à lui consiste en une chirurgie à ciel ouvert afin de fixer les tendons rompus la tubérosité ischiatique à l’aide d’ancre. La rééducation se voudra précautionneuse sur les sutures des IJs afin de laisser cicatriser la réparation.
Les principes à prendre en compte et à comprendre pour parvenir à une adhésion optimale sont les suivants :
Une réparation sûre qui a été testée en préopératoire pour déterminer la tension sur la réparation.
Protection de la réparation jusqu'à ce que la cicatrisation soit suffisante (6-8 semaines).
Activation précoce des ischio-jambiers avec une amplitude de mouvement initiale active et assistée, puis contre la gravité et ensuite avec une résistance progressive (1-6 mois).
Éviter d'étirer la réparation (les tendons cicatrisent avec une cicatrice susceptible d'être étirée en permanence et de perdre la relation tension- longueur normale des unités musculo-tendineuses).
Les patients sortent de la chirurgie avec une attelle. L’attelle est destinée à limiter l'extension du genou afin de réduire la tension sur la réparation. L’attelle est généralement réglée avec un bloc d'extension de 30°-60°. Il est rare que l’attelle soit réglée à 90°, sauf dans le cas d'avulsions chroniques avec une rétraction importante des unités musculo-tendineuses. L’attelle ne doit en aucun cas limiter la flexion du genou.
Les étirements doivent être évités pendant au moins trois mois et la reprise des activités est déterminée au cas par cas. La reprise du sport est un défi et nécessitera une rééducation et un suivi plus intenses.
Diagnostics différentiels
Afin de poser le diagnostic d’une avulsion proximale des IJs il faut éliminer d’autres diagnostics comme :
Déchirure des IJs,
Sciatique,
Arrachement osseux de la tubérosité ischiatique,
Canal lombaire étroit.
Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.
À lire également :
Lésion musculaire des ischio-jambiers : explication et traitement
Déchirure musculaire du droit fémoral : explication et traitement
Sources :
Bertiche, P., Mohtadi, N., Chan, D., & Hölmich, P. (2021). Proximal hamstring tendon avulsion: state of the art. Journal of ISAKOS : joint disorders & orthopaedic sports medicine, 6(4), 237–246. Article sous Creative Commons Attribution Non-Commercial License (CC-BY-NC)
BOUDOT Clément (Rédacteur NeuroXtrain)
Kinésithérapeute passionné de sport, ayant pratiqué pendant plusieurs années du foot au FC Saint-Orens, puis du rugby au Rugby Club Quint Fonsegrives, pratiquant maintenant la course à pied et plus particulièrement le trail running.
Diplômé du D.U de kinésithérapie du sport à l'université de Nantes
Rejoignez son réseau LinkedIn : Clément BOUDOT
