Introduction
Les lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire sont fréquentes dans le sport amateur et professionnel. Ces lésions sont principalement causées par des charges axiales répétitives aiguës ou chroniques sur le poignet, en particulier sur le côté ulnaire et en association avec des rotations ou des déviations radiales/ulnaires. Pour traiter les athlètes professionnels, une connaissance spécifique et détaillée de la pathologie est nécessaire. En outre, le clinicien doit comprendre parfaitement l'environnement et les besoins spécifiques et uniques des athlètes, leurs priorités et leurs objectifs, le type de sport, la période de la saison et la position occupée. Un diagnostic précoce et une prise en charge appropriée avec un temps de récupération le plus rapide possible sont les objectifs les plus importants pour l'athlète et le chirurgien. Il convient de trouver un compromis entre les indications conservatrices et chirurgicales, les besoins et les attentes des athlètes.
Anatomie
Le complexe fibrocartilagineux triangulaire est une petite structure anatomique en forme de disque située au niveau de la partie distale de l'ulna et de l'articulation radio-ulnaire distale, en relation étroite avec la styloïde ulnaire et le bord ulnaire du radius distal. Il est appelé "complexe fibrocartilagineux triangulaire" (= TFCC) car il est composé de plusieurs structures :
Les ligaments radio-ulnaires distaux dorsal et palmaire,
Le ménisque homologue,
Les ligaments ulno-carpiens et,
La gaine du tendon de l'extenseur ulnaire du carpe.
La vascularisation est assurée par des branches dorsales et palmaires de l'artère ulnaire et des branches palmaires de l'artère interosseuse antérieure. La partie centrale a des capacités de régénération réduites, tandis que la partie périphérique est plus enclin aux processus de réparation, étant donné qu'elle bénéficie d'un meilleur apport sanguin que la partie centrale.
La fonction du TFCC est de servir de stabilisateur pour l'aspect ulnaire du poignet. Il peut résister aux forces de charge compressive et de traction. Le TFCC est exposé à un risque de lésion traumatique aiguë ou dégénérative chronique.
Étiologie
Un traumatisme direct sur le côté ulnaire du poignet est rare, mais existe, surtout lorsque le poignet est en déviation radiale.
Une autre possibilité est une lésion chronique causée par des mouvements répétitifs du poignet et des contraintes mécaniques en général au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale.
Épidémiologie
Si des données épidémiologiques ont été rapportées pour la population générale, l'épidémiologie des lésions du TFCC liées au sport reste incertaine et manque de preuves scientifiques de haut niveau de preuve. Ces lésions représenteraient entre 3 et 9 % des lésions du poignet chez les athlètes. La prévalence augmenterait également avec l'âge.
Les lésions du TFCC sont fréquentes dans les sports amateurs et professionnels. Ces lésions sont principalement causées par des charges axiales répétitives aiguës ou chroniques sur le poignet, en particulier sur le côté ulnaire et en association avec des rotations ou des déviations radiales/ulnaires.
Les sports qui entraînent le plus souvent de telles lésions sont les suivants : le tennis, le padel, le tennis de table, le golf et le baseball.
Diagnostic et évaluation
Les symptômes les plus courants d'une lésion du TFCC sont les suivants :
Douleur du poignet du côté ulnaire avec sensibilité principalement au niveau de la fovéa ;
Œdème minimal du côté ulnaire,
Douleur contre résistance,
Réduction de l'amplitude des mouvements du poignet,
Affaissement de l'articulation pendant les rotations ou les activités de mise en charge,
"Clic" audible et palpable du côté ulnaire du poignet pendant les rotations de l'avant-bras (prono-supination) et parfois déviation radiale et/ou ulnaire.
Les tests spécifiques introduits pour évaluer la stabilité du poignet sont les suivants : le signe de la fovéa ulnaire, le test de la touche de piano ulnaire, le ulnar grinding test, le test de compression et le test de ballottement.
Une radiographie simple est indispensable (au moins la vue commune antéro-postérieure (AP) et latérale) et constitue l'examen radiologique le plus simple et le plus rapide. Elle est d'une grande importance pour identifier d'éventuelles fractures.
La classification la plus fréquemment utilisée est celle de Palmer, qui divise les lésions du TFCC en 2 groupes : Type 1 (lésions traumatiques aiguës) et type 2 (lésions dégénératives).
Les lésions de type 1 sont divisées en sous-groupes en fonction de la localisation anatomique de la lésion :
Type 1A (perforation centrale isolée du disque articulaire du TFCC),
Type 1B (déchirure périphérique du TFCC du côté ulnaire avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire),
Type 1C (rupture distale du TFCC à partir du ligament ulno-carpien distal),
Type 1D (rupture radiale du TFCC avec ou sans fracture de l'échancrure sigmoïdienne).
Les lésions de type 2 sont également divisées en sous-groupes :
Type 2A (usure du TFCC),
Type 2B (usure du TFCC avec chondromalacie lunaire et/ou ulnaire),
Type 2C (perforation du TFCC avec chondromalacie lunaire et/ou ulnaire),
Type 2D (perforation du TFCC avec chondromalacie lunaire et/ou ulnaire et perforation du ligament luno-triquetral),
Type 2E (perforation du TFCC avec chondromalacie lunaire et/ou ulnaire, perforation du ligament luno-triquetral et arthrite ulno-carpienne).
Facteurs de risques
Les lésions du TFCC sont fréquentes dans les sports amateurs et professionnels. Ces lésions sont principalement causées par des charges axiales répétitives aiguës ou chroniques sur le poignet, en particulier sur le côté ulnaire et en association avec des rotations ou des déviations radiales/ulnaires.
Les sports qui entraînent le plus souvent de telles lésions sont les suivants : le tennis, le padel, le tennis de table, le golf et le baseball. Les sports qui entraînent moins souvent ce type de blessures (mais qui comptent tout de même un nombre important de cas rapportés) sont les suivants : le volleyball, le basketball, les sports de glisse et la gymnastique.
Traitement et prévention
Le traitement choisi peut dépendre et varier en fonction de plusieurs facteurs. Le clinicien doit tenir compte du niveau de douleur et des limitations de mouvement, du type de lésion, de la gravité de la blessure, du niveau de compétition, du moment de la blessure par rapport au stade de la saison, du sport et de la position occupée par l'athlète.
Un diagnostic très précoce est l'étape clé pour les athlètes d'élite, car il permet d'identifier rapidement le problème et de planifier un traitement précoce et adapté. Si une immobilisation temporaire est préconisée, les athlètes professionnels sont souvent très réticents à se plier à cette stratégie de traitement. En effet, les athlètes pratiquant des sports impliquant une pronation/supination répétitive et une déviation radiale/ulnaire ne bénéficient pas de manière significative de ce type de mesure conservatrice et, très souvent, l'immobilisation est évitée.
D'autre part, les injections de stéroïdes (avec ou sans acide hyaluronique) semblent être une option temporaire ou définitive assez courante pour les athlètes professionnels. Ces injections sont préconisées pour les blessures qui n'ont pas d'indication chirurgicale ou pour les blessures ayant une indication chirurgicale chez les athlètes qui souhaitent terminer la saison avant de subir une intervention chirurgicale. Il existe toutefois des exceptions : en présence d'une instabilité radio-ulnaire, de lésions centrales et de lésions associées à une variance ulnaire neutre ou positive, un plan chirurgical rapide est justifié.
Contrairement aux lésions centrales, les lésions périphériques avec indication chirurgicale ne nécessitent pas de planification chirurgicale immédiate. Une discussion approfondie entre l'athlète et le chirurgien doit avoir lieu, avec une décision finale partagée sur le choix d'une option conservatrice ou chirurgicale. Comme indiqué précédemment, plusieurs facteurs doivent être pris en compte et la décision doit être centrée sur l'athlète. Si le type de blessure le permet, nombreux sont ceux qui optent pour des mesures temporaires (principalement des injections d’anti-inflammatoires) afin de terminer au moins la saison. En fait, une option chirurgicale implique la nécessité d'une rééducation d'au moins trois mois. Les traitements plus invasifs tels que les procédures Wafer sont très souvent reportés à la fin de la saison, tandis que les ostéotomies ulnaires sont largement reportées au moins à la fin de la saison, voire à la fin de la carrière professionnelle.
Le problème majeur pour tous les athlètes dont les blessures ont une indication chirurgicale, mais qui sont traités temporairement par des mesures conservatrices jusqu'à la fin de la saison est la possibilité de compromettre les résultats chirurgicaux finaux et d'augmenter le risque de conséquences à moyen et à long terme (telles que des changements dégénératifs).
Diagnostics différentiels
Une lésion du TFCC devra se différencier d’autres pathologies dans la liste suivantes :
Syndrome du marteau hypothénar,
Tendinopathie des extenseurs ou fléchisseurs de l’avant-bras,
Lésions chondrales ou arthrose de l’articulation radio-ulnaire distale,
Syndrome du cubitus long,
Fracture du scaphoïde,
Syndrome du canal carpien.
Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.
Sources :
Pace, V., Bronzini, F., Novello, G., Mosillo, G., & Braghiroli, L. (2024). Review and update on the management of triangular fibrocartilage complex injuries in professional athletes. World journal of orthopedics, 15(2), 110–117. Article sous Creative Commons Attribution Non-Commercial License (CC BY-NC 4.0).
Casadei, K., & Kiel, J. (2023). Triangular Fibrocartilage Complex. In StatPearls. StatPearls Publishing.
